Nazwa *:

Miasto *:

Kod pocztowy *:

Adres *:

Województwo *: Województwo * dolnośląskie kujawsko-pomorskie lubelskie lubuskie łódzkie małopolskie mazowieckie opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie śląskie świętokrzyskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie zachodniopomorskie

Telefon *:

Drugi telefon:

Adres strony internetowej:

Adres email:

Forma własności: Forma własności państwowy prywatny

Refundacja NFZ: Refundacja NFZ tak nie

Charakter terapii: Charakter terapii otwarty zamknięty otwarty i zamknięty

Rodzaj terapii: Rodzaj terapii indywidualna grupowa indywidualna i grupowa

Leczone uzależnienia: alkohol narkotyki hazard seks komputer i sieć zakupy praca inne

* pola wymagane