Dialog motywujący skuteczny w terapii uzależnień behawioralnych

Może być lekarstwem na rutynę i wypalenie zawodowe terapeutów, wprowadza świeży powiew do pracy z osobami uzależnionymi… O czym mowa? Chodzi o dialog motywujący, który obecnie przeżywa swój renesans zarówno w Europie, jak i Stanach Zjednoczonych. Trzeba jednak pamiętać, że ta metoda nie powinna być jedynym stosowanym narzędziem w pracy z osobami uzależnionymi od substancji psychoaktywnych lub czynności, a powinna wspierać inne podejmowane działania pomocowe.

W pracy z uzależnionymi od czynności obecnie najczęściej stosuje się terapię poznawczo-behawioralną. Popularność TPB w terapii uzależnień to efekt ocen skuteczności różnych podejść terapeutycznych, w których terapia poznawczo-behawioralna wypada wyjątkowo dobrze, jako jedna z najlepiej zbadanych i najbardziej efektywnych. Przeprowadzone badania wskazują także na  znaczącą skuteczność terapii opartych na motywacji: transteoretycznego modelu zmiany Jamesa Prochaskiego, Johna Norcrossa i  Carlo DiClemente oraz dialogu motywacyjnego (DM) Williama Millera i Stephena Rollnicka. Obie koncepcje powstały co prawda oddzielnie, ale dobrze się uzupełniają i stanowią skuteczne narzędzia dla terapeutów uzależnień oraz innych specjalistów zajmującym się pomaganiem. Z tego względu warto poznać je obie i stosować w pracy z uzależnionymi. W tym artykule uwaga skupiona będzie na dialogu motywacyjnym pomocnym zarówno podczas krótkich interwencji, jak i nieco dłuższego oddziaływania.

Czym jest dialog motywujący?

Co prawda dialog motywacyjny może być stosowany samodzielnie, ale rzadko w praktyce terapeutycznej i pomocowej tak się dzieje. Uważa się, że DM świetnie wspomaga np. wspomnianą wyżej terapię poznawczo – behawioralną i tym samym obok TPB może się stać skutecznym narzędziem w pracy z osobami uzależnionymi od czynności i substancji. Potwierdzają to badania i obserwacje. Specjaliści wskazują, że DM warto zastosować zwłaszcza w początkowej fazie procesu terapeutycznego – wspiera on bowiem budowanie relacji terapeutycznej, zidentyfikowanie problemu i sprecyzowanie planu zmiany. Docenić też trzeba szczególnie rolę DM w pracy nad ambiwalencją klienta, czyli pojawiającymi się wątpliwościami. Bez wątpienia bywa też bardzo pomocny w przypadku pracy z osobami w nawrocie, czyli tymi, które wprowadziły co prawda w życie zmiany, ale wróciły do starych zachowań.

Oczywiste wydaje się, że osoba, która nie ma motywacji do zmiany nie dokona jej. Powstaje pytanie, jak wzbudzić ową motywację i ją podtrzymać. DM to w skrócie ukierunkowana rozmowa, w której terapeuta (lub inna osoba pomagająca) zmierza właśnie do wywołania u klienta własnej motywacji do zmiany i jej wzmocnienia. Całemu procesowi towarzyszy specyficzna atmosfera, tzw. duch dialogu motywującego, którego wyrazem jest troska o dobro człowieka, okazywana mu akceptacja, nieustanna współpraca. Celem jest zbudowanie przestrzeni, w której to klient (a nie terapeuta) wymienia powody zmiany i  dochodzi do tego, co on sam uważa za dobre rozwiązanie. Odpowiedzialność za osiągnięty rezultat spoczywa na osobie, która przyszła szukając pomocy, nie zaś pomagającego.

Ostatnia publikacja twórców dialogu motywacyjnego podaje aż trzy jego definicje. Różnią się one stopniem szczegółowości i funkcjonalnością. Pomagają zrozumieć istotę tej metody:

1. Co to jest DM? (definicja prosta).
   Dialog motywujący to oparty na współpracy styl rozmowy, służący umocnieniu u osoby jej własnej motywacji i zobowiązania do zmiany (Miller, Rollnick, 2014, s. 12).
2. Po co mam stosować DM? (definicja dla praktyka pragmatyka).
   Dialog motywujący to skoncentrowany na osobie sposób pomagania w odniesieniu do powszechnego problemu ambiwalencji wobec zmiany (Miller, Rollnick, 2014, s. 21).
3. Jak to „działa”? (definicja techniczna).
   Dialog motywujący to oparty na współpracy, zorientowany na cel sposób komunikowania się, zwracający szczególną uwagę na język zmiany. Ma on w zamierzeniu umocnić osobistą motywację i zobowiązanie do osiągnięcia konkretnego celu przez wydobycie i zbadanie u osoby jej własnych powodów do zmiany w atmosferze akceptacji i współczucia (Miller, Rollnick, 2014, s. 29).

DM, choć zakorzeniony w terapii humanistycznej Carla Rogersa, nie jest jedynie podążaniem za klientem w duchu empatii. To podejście, które mocno koncentruje się  na kliencie i celu interwencji oraz czynnie ukierunkowuje szukającego pomocy na poprawę funkcjonowania. Wcześniej sami twórcy koncepcji podkreślali dyrektywność metody. „Dyrektywność” kojarzącą się  z dowodzeniem w procesie pomagania zamieniono na bardziej przyjazne określenie „ukierunkowanie”.  Precyzyjniej oddaje ono role terapeuty i klienta.

Procesy i techniki dialogu motywacyjnego

Zrozumienie funkcjonalności dialogu motywacyjnego wymaga od terapeuty uzależnień poznania jego procesów i stosowanych w nim technik. Ostatnia publikacja twórców tej metody przedstawia przebieg dialogu motywacyjnego poprzez cztery procesy, które następują po sobie i zazębiają się. Nazwy procesów odzwierciedlają cele i zadania: angażowanie (nawiązywanie relacji pomagania opartej na zaufaniu i szacunku), ukierunkowywanie (określanie kierunku i celów rozmowy motywacyjnej), wywoływanie (uświadamianie klientowi jego własnych powodów do zmiany) i – wreszcie – planowanie (rozwijanie zobowiązania do zmiany oraz opracowanie konkretnego planu działania). Warto przy tym pamiętać, że dobry i możliwy do realizacji plan zmiany zwiększa zaangażowanie klienta w jego realizację i tym samym przybliża go do zmiany.

DM proponuje oczywiście techniki, które mają być pomocne w procesie realizowania celów. Pytania otwarte (otwierające), dowartościowanie, słuchanie odzwierciedlające i podsumowanie mają zaangażować klienta w relację, ukierunkować go na cel i zbudować plan działań.

Specjaliści pracujący z osobami uzależnionymi od czynności są często bardziej przygotowani do pracy w „kryzysie” i „działaniu”, gdzie pomocne są oczywiście techniki ujęcia poznawczo – behawioralnego. Gorzej radzą sobie, gdy klient „utknie” w swojej ambiwalencji. Tradycyjne podejścia polegające na podawaniu informacji i dawkowaniem nacisku, aby te informacje zostały wprowadzone w życie, okazują się często nieskuteczne, zwłaszcza kiedy osoba „utknęła”, a dzieje się tak przecież niekoniecznie dlatego, że to co proponuje terapeuta jest złe. Klient po prostu może nie być jeszcze gotowy na takie posunięcia, wprowadzenie zmian. Wtedy z pomocą może przyjść właśnie rozmowa w duchu DM.

DM w terapii uzależnień

Istnieje spora ilość literatury dotyczącej zastosowania dialogu motywacyjnego w pracy z uzależnionymi od substancji, która – ogólnie mówiąc – potwierdza jego skuteczność. Znacznie gorzej jest natomiast z dostępem do literatury w przypadku uzależnień behawioralnych, jednak trzeba zaznaczyć, że prace nad zbadaniem skuteczności DM w terapii osób uzależnionych od czynności wciąż są podejmowanie i wykazują na jego skuteczność zarówno w przypadku młodzieży uzależnionej od czynności, jak i osób dorosłych.

W przypadku uzależnień od czynności zdecydowanie przeważają publikacje dotyczące pracy z osobami zgłaszającymi się z problemem patologicznego lub problemowego hazardu. Badano też zastosowanie DM w pracy z uzależnieniem od Internetu i seksu. Pojawiły się próby stosowania DM w terapii kompulsywnego kupowania. W literaturze przedmiotu, jak wspomniano wcześniej, często pojawiają się doniesienia o łączeniu podejścia poznawczo-behawioralnego z dialogiem motywacyjnym: czasami stanowi niemal jej integralną część lub po prostu ją poprzedza.

Warto pamiętać, że dialog motywacyjny nie jest łatwym chwytem, który terapeuta może beztrosko włączyć do swojego repertuaru. Sprawa jest znacznie bardziej skomplikowana. DM to styl bycia z ludźmi i integracja konkretnych umiejętności – używanych, aby motywować do zmiany. Ten styl bycia wiąże się na przykład z unikaniem etykietowania, zwłaszcza na starcie, osób zgłaszających się po pomoc jako „hazardzistów”, „seksoholików” czy „pracoholików”. Nie tylko ważny jest tu wymiar symboliczny, ale i praktyczny. Takie podejście wspiera choćby pozostanie w terapii osób, które nie chcą „zmieniać swojej tożsamości”, jak ma to miejsce w grupach samopomocowych (AA, AN).

Można śmiało powiedzieć, że dialog motywujący przeżywa swój renesans zarówno w Stanach Zjednoczonych, jak i w Europie. Powodem jest jego skuteczność i fakt, że nie generuje wysokich kosztów, co jest istotne w sytuacji nieustannego braku pieniędzy w służbie zdrowia czy całym systemie pomocowym. Podobnie jest w Polsce. Coraz więcej osób chce się uczyć tej metody i coraz łatwiej można pogłębiać wiedzę na jej temat i umiejętności w zakresie motywowania do zmiany. DM wprowadza świeży powiew do pracy z osobami uzależnionymi i może być lekarstwem na rutynę i wypalenie zawodowe terapeutów pracujących od lat w innym duchu. Trzeba jednak pamiętać, że DM nie powinien być jedynym stosowanym narzędziem w pracy, zwłaszcza w przypadku terapii osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych lub czynności. Stąd podkreśla się choćby, że DM to metoda wspierająca stosowaną terapię farmakologiczną czy poznawczo – behawioralną. Bez wątpienia jednak DM ma niezaprzeczalną wartość. Jest użyteczny w procesie pomagania i leczenia uzależnień.

Źródła:

1. Fudała J., Motywowanie do zmiany zachowań – poradnik dla osób pomagających, Wydawnictwo Edukacyjne Remedium, Warszawa 2015
2. Dialog motywujący. Praca z osobami uzależnionymi behawioralnie, red. nauk. Jadwiga M. Jaraczewska, Małgorzata Adamczyk-Zientara,  Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 2015 (ENETEIA Wydawnictwo Psychologii i Kultury)
3. Miller William R., Rollnick Stephen, Dialog motywujący. Jak pomóc ludziom z zmianie, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2014
4. Barański C. (2016), Dialog Motywujący w pracy z grupami osób podejmujących ryzykowne zachowania. Psychoterapia. 3/178

Autor: Edyta Szafran

Oprac. Dorota Bąk

Edyta Szafran – filozof z wykształcenia, terapeutka uzależnień, realizuje też Programy Ograniczania Picia rekomendowane przez PARPA. W kręgu jej zainteresowań są współczesne podejścia do terapii uzależnień oraz relacji terapeuty uzależnień z pacjentem/klientem.